Médailles Esso au mérite sportif et certificats de participation
Formulaire d'inscription

*Veuillez prendre note qu'en vous inscrivant au programme avant le 15 mars, vous serez automatiquement enregistré au concours et vous courrez ainsi la chance de gagner une des trois bourses Esso de 10 000 $ pour votre association de hockey mineur!


Si vous avez des questions ou des commentaires à formuler, veuillez communiquer avec nous : essomedals@hockeycanada.ca.


Pour faire votre commande, remplissez le formulaire ci-dessous le plus complètement que possible. Tous les champs indiqués par un astérisque (*) sont obligatoires.


Remarque : Vous pouvez utiliser ce formulaire pour faire des commandes pour plus d´une équipe. Inscrivez simplement le nom de chacune de vos équipes dans le champ « Équipe/Association » et ajustez ensuite les quantités liées à votre commande de la façon appropriée.


Renseignements sur l'équipe

Équipe / association *

Groupe d'âge *


Si vous avez choisi Autre
ci-dessus :

Adresse d'expédition *



Les envois ne seront pas livrés aux casiers postaux

Province *

Ville *

Code postal *

Site Web

Sexe de l'équipe *
Renseignements sur la personne à contacter

Personne-ressource *

(Prénom)

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(Nom)

Tél. no 1 - personne-ressource *

(xxx-xxx-xxxx)

Tél. no 2 - personne-ressource *

(xxx-xxx-xxxx)

Télécopieur - personne-ressource

(xxx-xxx-xxxx)

Courriel - personne-ressource *

Rôle de la personne-ressource *



Si vous avez choisi Autre
ci-dessus :



Renseignements relatifs à la commande

Remarque :  La commande habituelle pour une équipe comprend :

  • 1 ensemble de 3 médailles (le meilleur esprit sportif, le plus dévoué, le plus amélioré)
  • 1 ensemble de 18 certificats de participation (un pour chaque joueur de l'équipe)


Pas de commande urgente. Comptez quatre semaines de délai minimal pour la livraison (les médailles et certificats sont offerts jusqu'à épuisement des stocks).

Veuillez indiquer ci-dessous les quantités que vous souhaitez commander :

Nombre d'équipes pour lesquelles vous commandez :


Veuillez me faire parvenir les quantités suivantes :

Français

Ensemble de médailles
(chaque ensemble contient 3 médailles)
 

Ensemble de certificats
(chaque ensemble contient 18 certificats)

Anglais

Ensemble de médailles
(chaque ensemble contient 3 médailles)
 

Ensemble de certificats
(chaque ensemble contient 18 certificats)

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